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醫保支付標準政策或將出臺!分類確定、每兩年調整一次

    來源:醫(yi)藥云端(duan)工作室

    在(zai)醫(yi)保(bao)控費力度趨嚴,醫(yi)保(bao)基(ji)金日益吃(chi)緊的大背景下,醫(yi)保(bao)支付標準終將(jiang)出臺。


    近日,一份名為《關于(yu)征求《關于(yu)確(que)定基本醫療保險藥品支(zhi)付標準的意(yi)見(征求意(yi)見稿)的函(han)》在業內流傳,文(wen)件顯(xian)示(shi),將結(jie)合目錄準入談(tan)判、帶(dai)量采購(gou)等(deng)工作,分類(lei)確(que)定支(zhi)付標準,明(ming)確(que)國家和省級醫保部門責任和權限,做(zuo)好銜接(jie)、穩步推進。

    并對(dui)支付(fu)標(biao)準實行動態調(diao)(diao)整。調(diao)(diao)整周(zhou)期應與國家醫保(bao)談判、藥品集采周(zhou)期相銜接,原則上每兩年調(diao)(diao)整一次(ci)。


    并指出自2021年(nian)起(qi),各省級(ji)醫保局要(yao)循序漸(jian)進、分(fen)類分(fen)層開(kai)展支付(fu)標準制定,原則上2024年(nian)底前要(yao)覆蓋國家醫保目錄內所有西藥和(he)中成藥。


    國談藥品:根據談判規則按通用名確定支付標準


    根(gen)據(ju)(ju)談判(pan)規則(ze),按通(tong)用(yong)名確定(ding)全國統一的(de)支(zhi)付標準。如談判(pan)藥品(pin)(pin)出(chu)現協議期滿(man)、有同通(tong)用(yong)名藥品(pin)(pin)上市(shi)、被(bei)納入(ru)藥品(pin)(pin)集采等情況,省級醫保部門可根(gen)據(ju)(ju)市(shi)場(chang)競爭情況、同通(tong)用(yong)名藥品(pin)(pin)價格或藥品(pin)(pin)集采中選結果等,調整該藥品(pin)(pin)的(de)支(zhi)付標準。


    集采藥品:以中選價格為基礎確定支付標準


     國采中選藥品,以中選價(jia)格(ge)為基礎確定醫(yi)保支(zhi)付(fu)標(biao)準。對(dui)同(tong)通用名下(xia)的(de)原研(yan)藥、參比制劑、通過一致性評價(jia)的(de)仿制藥,實(shi)行同(tong)一醫(yi)保支(zhi)付(fu)標(biao)準。


    省(sheng)級集(ji)采中(zhong)選藥品,由省(sheng)級醫(yi)(yi)保部(bu)門按(an)照中(zhong)選價格確定醫(yi)(yi)保支(zhi)付標準:


    已通過一致性評(ping)價(含(han)視同過評(ping)和生物類似藥,下同)的品種,根據集采結果,按通用(yong)名確(que)定統一的支付標(biao)準;


    一(yi)致性(xing)評價尚(shang)未覆(fu)蓋的藥品(pin),根據集(ji)采結果(guo),同(tong)一(yi)通用名同(tong)一(yi)質(zhi)量分組原則上確定統(tong)一(yi)的支付標準。


    對實際價格與(yu)支(zhi)付(fu)(fu)標準(zhun)(zhun)差距較大的(de)品(pin)種,建立(li)漸(jian)進調整機制。實際價格為支(zhi)付(fu)(fu)標準(zhun)(zhun)2倍以上的(de),漸(jian)進調整支(zhi)付(fu)(fu)標準(zhun)(zhun),2-3年調整到位。省級醫(yi)保部門可(ke)確定價格紅線(xian),對超出紅線(xian)的(de)藥(yao)品(pin),可(ke)在掛網等環節予以限制。鼓(gu)勵集采非中選藥(yao)品(pin)企(qi)業主動降價,向支(zhi)付(fu)(fu)標準(zhun)(zhun)趨同,減輕患者負擔。


    未過(guo)評(ping)的(de)仿制藥(yao),醫保(bao)支付標準(zhun)不得高于同通用名下已通過(guo)評(ping)的(de)藥(yao)品。


    麻醉藥品和一類精神藥品:按政府定價確定支付標準


    執(zhi)行政(zheng)府(fu)(fu)(fu)定(ding)(ding)價的(de)麻醉藥品和第一類精神藥品,根據政(zheng)府(fu)(fu)(fu)定(ding)(ding)價按通用名確(que)定(ding)(ding)國(guo)家(jia)統(tong)一的(de)支(zhi)付標準。暫未執(zhi)行政(zheng)府(fu)(fu)(fu)定(ding)(ding)價的(de)獨(du)家(jia)品種,通過(guo)談(tan)判準入國(guo)家(jia)醫保目(mu)錄的(de),參照談(tan)判藥品進行支(zhi)付標準管理(li)。


    其他藥品:原則上以省級采購價為基礎確定支付標準


    對于(yu)(yu)前述(shu)三種情況以(yi)外、實(shi)行集采(cai)的(de)藥(yao)品,建立(li)支付標(biao)準與省級招采(cai)平臺(tai)采(cai)購價(含備案價,下(xia)同)的(de)協同機制(zhi),原則上以(yi)省級招采(cai)平臺(tai)采(cai)購價為(wei)基礎(chu)確定支付標(biao)準。對于(yu)(yu)同一企業生產的(de)同一通用名相(xiang)同規(gui)格的(de)藥(yao)品,省域內支付標(biao)準應保持一致。


    鼓勵按(an)通用名(ming)或通過選擇代表規格和劑型等(deng)方式(shi)確定不同(tong)酸根、鹽基(ji),同(tong)一主要化學(xue)成分且同(tong)一給藥途徑藥品的支(zhi)付標準。


    文件還指出(chu),支(zhi)付(fu)(fu)標準是納入(ru)醫保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)范圍藥(yao)(yao)品(pin)費用(yong)結算的(de)(de)重(zhong)要基準。患者使用(yong)價(jia)格(ge)(ge)不高于(yu)支(zhi)付(fu)(fu)標準的(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin),患者和醫保(bao)以實(shi)際銷售(shou)價(jia)格(ge)(ge)為基礎,按比(bi)例分擔(dan)(dan)。患者使用(yong)價(jia)格(ge)(ge)高于(yu)支(zhi)付(fu)(fu)標準的(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin),超(chao)出(chu)支(zhi)付(fu)(fu)標準的(de)(de)部(bu)分由(you)患者自付(fu)(fu),支(zhi)付(fu)(fu)標準以內部(bu)分由(you)患者和醫保(bao)按比(bi)例分擔(dan)(dan)。


    醫療機(ji)構(gou)和(he)醫務人員使用價(jia)格高于支付(fu)標準的藥品,必(bi)須符(fu)合臨(lin)床必(bi)需(xu)的原(yuan)則,同(tong)時要保障患者知情同(tong)意(yi)權。


    醫保支付標準相關政策回顧


    實際上,醫(yi)保支付標(biao)(biao)準(zhun)在國際上已經有成熟的(de)經驗,而(er)國內,雖然還未統一(yi)標(biao)(biao)準(zhun),但(dan)是這些(xie)年來,國家(jia)一(yi)直在統一(yi)醫(yi)保支付標(biao)(biao)準(zhun)的(de)道(dao)路(lu)上摸(mo)索嘗試。


    首先從理(li)論上來看(kan),醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準(zhun)的(de)制定,是(shi)藥價(jia)的(de)形成機制改革。醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準(zhun),是(shi)指醫(yi)(yi)(yi)保(bao)按照通用名制定統一支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)價(jia)格,是(shi)地板價(jia),超過醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準(zhun)的(de)藥品(pin),可能由患者和醫(yi)(yi)(yi)院共同負(fu)擔。


    我們知(zhi)道原(yuan)來(lai)的藥(yao)價由發改委制(zhi)定(ding)的最高零(ling)售(shou)價,然后通過各(ge)省市招標又形(xing)成了實際(ji)的成交價格。


    自2015年6月起,國家發改委(wei)放(fang)開藥品(pin)價(jia)格(ge)(ge)管理(li),取消絕(jue)大部分藥品(pin)政府定(ding)價(jia),藥品(pin)實際交易價(jia)格(ge)(ge)主(zhu)要(yao)由市場競爭形(xing)成,同時(shi)通過制定(ding)醫(yi)保支付標(biao)準(zhun)探索引導藥品(pin)價(jia)格(ge)(ge)合理(li)形(xing)成的機(ji)制。自此,醫(yi)院藥品(pin)銷售價(jia)格(ge)(ge)的“二元(yuan)定(ding)價(jia)機(ji)制”由之前(qian)的“發改委(wei)定(ding)價(jia)%20中標(biao)價(jia)”向“中標(biao)價(jia)%20醫(yi)保支付標(biao)準(zhun)”轉(zhuan)變。


    2015年(nian)5月,國辦(ban)下(xia)發《深化醫藥衛(wei)生體制改革2014年(nian)工(gong)作總結和2015年(nian)重點工(gong)作任務》,要求(qiu)人社部(bu)和國家衛(wei)生計生委負責(ze),于當年(nian)9月31日前(qian)完成醫保支付標(biao)準的制定(ding)。遺憾的是,標(biao)準在當年(nian)未能出臺(tai)。


     2016年(nian)(nian)4月,國務院辦公廳關于(yu)《深化醫(yi)藥(yao)衛生體制改革2016 年(nian)(nian)重點(dian)工作任務》中要求(qiu):“根(gen)據(ju)國家有關政策,開(kai)展基本醫(yi)保(bao)藥(yao)品支付標準制定(ding)工作”。


    2016年11月24日,國(guo)家人社部再次發出《關于基本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險藥品支付(fu)標準制定規則的指導意(yi)(yi)見( 征求意(yi)(yi)見稿)》,不過到(dao)目前為止,正(zheng)式稿一(yi)直未(wei)發出。《征求意(yi)(yi)見稿》明(ming)確原則上按照(藥品)通用名制定醫(yi)保(bao)(bao)支付(fu)標準。


    1) 已通過一致性評價或(huo)者質量差(cha)異較(jiao)小(xiao)的(de)(de)(de)藥(yao)品(pin),原則上按通用(yong)名(ming)制(zhi)定(ding)支付標(biao)準。同一通用(yong)名(ming)稱(相同劑型、規格)的(de)(de)(de)藥(yao)品(pin),按最小(xiao)劑量單位制(zhi)定(ding)該通用(yong)名(ming)稱藥(yao)品(pin)統一的(de)(de)(de)支付標(biao)準。


    2)逐(zhu)步(bu)通(tong)過選(xuan)取代(dai)表品(pin)并計算(suan)差價比價的(de)方式,確定同(tong)一通(tong)用名稱下不同(tong)劑(ji)型、規格的(de)藥(yao)品(pin)的(de)支(zhi)付標準,有關(guan)規則(ze)(ze)可參(can)照(zhao)藥(yao)品(pin)差比價規則(ze)(ze)執行(xing)。僅(jin)限于兒童使用的(de)藥(yao)品(pin)應單列代(dai)表品(pin)。


    近年來,相關(guan)部門也開(kai)始在國家(jia)集采以(yi)及醫保談判(pan)藥(yao)品(pin)上(shang)嘗試統一相關(guan)醫保支(zhi)付(fu)標準。


    2018年2月2日,人社部發(fa)布關于(yu)談(tan)判(pan)藥(yao)品(pin)(pin)仿制藥(yao)支付(fu)(fu)問題的(de)通知,通知明確談(tan)判(pan)藥(yao)品(pin)(pin)仿制藥(yao)屬于(yu)基本醫療保險(xian)、工傷保險(xian)和生育保險(xian)藥(yao)品(pin)(pin)目錄范圍,談(tan)判(pan)藥(yao)品(pin)(pin)仿制藥(yao)支付(fu)(fu)標準暫按仿制藥(yao)實際市(shi)場銷售價格(ge)執行,但不得超過54號文件中相應(ying)談(tan)判(pan)藥(yao)品(pin)(pin)的(de)支付(fu)(fu)標準。如仿制藥(yao)規格(ge)與談(tan)判(pan)藥(yao)品(pin)(pin)不一致(zhi)的(de),參照(zhao)《國家發(fa)展(zhan)改(gai)革委關于(yu)印發(fa)<藥(yao)品(pin)(pin)差比(bi)價規則(ze)>的(de)通知》(發(fa)改(gai)價格(ge)【2452】號)計算。


    2019年(nian)11月28日(ri),國家(jia)醫(yi)保(bao)局召開新聞發(fa)布(bu)會,介紹(shao)2019年(nian)國家(jia)醫(yi)保(bao)談判(pan)(pan)準(zhun)入藥(yao)(yao)品名(ming)單(dan)有(you)(you)關情況。本次談判(pan)(pan)確定了(le)97個藥(yao)(yao)品全(quan)國統一的支(zhi)付標(biao)準(zhun),其中(zhong)47個藥(yao)(yao)品申請了(le)保(bao)密,不對外公布(bu)支(zhi)付標(biao)準(zhun)協議。有(you)(you)效(xiao)期(qi)截至(zhi)2021年(nian)12月31日(ri),有(you)(you)效(xiao)期(qi)滿后按照醫(yi)保(bao)有(you)(you)關規(gui)定調整支(zhi)付標(biao)準(zhun)。


    有(you)(you)效期內,如有(you)(you)同通(tong)用(yong)名藥(yao)物(仿制藥(yao))上(shang)市,醫保部門將根據(ju)仿制藥(yao)價格水平(ping)調整該藥(yao)品的支付標(biao)準,也可以將該通(tong)用(yong)名納入集中采購范圍(wei)。


    如出現國家重大政策(ce)調整或藥(yao)品市場實際價(jia)格明(ming)顯低于現行支(zhi)付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)的(de),國家醫保局將與企業協商重新(xin)制定(ding)支(zhi)付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)并另行通知。


    而對于(yu)國家集(ji)采(cai)藥(yao)品(pin),探索集(ji)中(zhong)采(cai)購藥(yao)品(pin)醫(yi)保支付標準與采(cai)購價協同。


    2019年1月1日,國務院印發《國家(jia)組織藥品(pin)集(ji)中(zhong)采購(gou)(gou)和(he)使(shi)用試點方案》,明(ming)確對于集(ji)中(zhong)采購(gou)(gou)的(de)藥品(pin),在(zai)醫保(bao)目錄(lu)范圍內的(de)以(yi)集(ji)中(zhong)采購(gou)(gou)價(jia)格作(zuo)為醫保(bao)支付標(biao)準(zhun),原(yuan)則上對同(tong)一通(tong)用名下的(de)原(yuan)研(yan)藥、參比(bi)制劑、通(tong)過一致性評價(jia)的(de)仿(fang)制藥,醫保(bao)基金(jin)按相同(tong)的(de)支付標(biao)準(zhun)進行結算。


    患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)使用價格(ge)高于支(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準的藥(yao)品(pin)(pin),超(chao)出支(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準的部分由患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)自(zi)付(fu)(fu),如患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)使用的藥(yao)品(pin)(pin)價格(ge)與(yu)中選藥(yao)品(pin)(pin)集中采購價格(ge)差(cha)異較大,可漸進調(diao)整(zheng)支(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準,在2—3年內調(diao)整(zheng)到(dao)位,并制(zhi)定配套政策措施(shi);患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)使用價格(ge)低于支(zhi)付(fu)(fu)標(biao)準的藥(yao)品(pin)(pin),按(an)實際價格(ge)支(zhi)付(fu)(fu)。


    在集采(cai)擴(kuo)圍相關文件中,明確醫(yi)保定(ding)點零(ling)售(shou)藥店參與此次采(cai)購的,可允許其在中選價格(ge)基礎上適當加價,超出(chu)支付(fu)標準(zhun)的部分由患者自付(fu),支付(fu)標準(zhun)以(yi)下(xia)部分由醫(yi)保按規定(ding)報銷。


    2019年(nian)9月,國家(jia)醫保局官網(wang)掛出該局對(dui)人大代表就異地(di)就醫醫保結算(suan)提案的答復函中也透露了統(tong)一(yi)醫保支付(fu)標(biao)準、統(tong)一(yi)全國醫保目錄的構想及實現方(fang)式。


    目前,各地也(ye)不乏有探索的經(jing)驗值得高層借鑒,浙江、福(fu)建(jian)、安徽(hui)、天(tian)津等地都在探索實(shi)(shi)踐。未(wei)來,不僅同(tong)(tong)用(yong)通用(yong)名下統一支付標準,醫院內(nei)與零售市場也(ye)將實(shi)(shi)現價格協同(tong)(tong)。

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