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職工醫保個帳改革政策趨勢漸明 藥品零售渠道面臨挑戰!

來(lai)源: 新浪醫(yi)藥(yao)新聞

文丨趙衡(heng)

    隨著(zhu)城鄉居民醫(yi)保個帳的(de)取消(xiao),職工醫(yi)保個帳的(de)改(gai)(gai)革將成為下一步改(gai)(gai)革的(de)重點(dian)。

    近日,國(guo)家(jia)醫(yi)保局在其(qi)官網上(shang)發(fa)布的(de)(de)《國(guo)家(jia)醫(yi)療保障局對(dui)十三(san)屆全國(guo)人(ren)大二次(ci)會議第7215號建議的(de)(de)答(da)復》上(shang)給出了其(qi)對(dui)職(zhi)工醫(yi)保個(ge)(ge)帳改革的(de)(de)一些基本原則,這有助于我們來判斷(duan)職(zhi)工醫(yi)保個(ge)(ge)帳的(de)(de)基本政策走向:“總的(de)(de)考慮是,同(tong)步推進(jin)改革完(wan)善個(ge)(ge)人(ren)賬戶(hu)和開(kai)展普通(tong)門(men)診統(tong)籌兩項工作,具(ju)體措施(shi)考慮主要包括:改進(jin)個(ge)(ge)人(ren)賬戶(hu)計入辦法(fa),規范(fan)個(ge)(ge)人(ren)賬戶(hu)使用范(fan)圍(wei),增(zeng)強門(men)診共濟保障功能,健(jian)全對(dui)門(men)診醫(yi)療服務和費用的(de)(de)監管”。

    從上述的(de)原則來(lai)看,職(zhi)工(gong)醫保(bao)個(ge)帳(zhang)在中短期(qi)內肯定(ding)不會(hui)取消,這有助于消解市(shi)場的(de)擔憂。但是,通過改革(ge)個(ge)帳(zhang)和加強門診統籌,職(zhi)工(gong)醫保(bao)個(ge)帳(zhang)的(de)總盤子和適用(yong)范(fan)圍都將(jiang)改變,這對(dui)院外的(de)藥品零(ling)售和院內的(de)醫療服(fu)務和藥品的(de)使用(yong)都將(jiang)帶來(lai)很(hen)大的(de)影響。

    首先(xian),改(gai)進個帳計入方法意味著個帳的資金注(zhu)入將減(jian)少,個帳總規模將出(chu)現下降(jiang)。目前,職工醫保(bao)個帳的(de)(de)(de)結余雖然平均到(dao)單個職工賬戶的(de)(de)(de)金額較小,但總規模已(yi)經達到(dao)7000億(yi),賬戶資金閑置不利于醫保(bao)的(de)(de)(de)互(hu)濟(ji)功能,使得醫保(bao)資金沒有被有效(xiao)利用(yong),在部分(fen)地區更催(cui)生了套現濫(lan)用(yong)的(de)(de)(de)問題。為了提高醫保(bao)資金的(de)(de)(de)利用(yong)效(xiao)率和提高其互(hu)濟(ji)性,未來縮(suo)減個帳資金的(de)(de)(de)主(zhu)要手段(duan)是將雇(gu)主(zhu)繳納(na)(na)部分(fen)逐步減少直至(zhi)取消,個人(ren)繳納(na)(na)部分(fen)是否會逐步納(na)(na)入統籌則需進一步觀察政策(ce)的(de)(de)(de)趨勢。

    當前大部(bu)分(fen)地區的(de)(de)個(ge)(ge)(ge)帳會將雇主(zhu)繳納部(bu)分(fen)的(de)(de)20%-30%左(zuo)右注(zhu)入(ru)(ru)職工個(ge)(ge)(ge)帳,剩余(yu)部(bu)分(fen)進入(ru)(ru)統籌。如果將雇主(zhu)繳納部(bu)分(fen)逐步降低(di)注(zhu)入(ru)(ru)個(ge)(ge)(ge)帳,直至全部(bu)納入(ru)(ru)統籌,個(ge)(ge)(ge)帳的(de)(de)當年(nian)資金規(gui)模將下降至原有的(de)(de)50%-70%。考慮(lv)到(dao)個(ge)(ge)(ge)帳主(zhu)要(yao)還(huan)是集中在醫(yi)療機構使(shi)用(yong),這將持續加大醫(yi)療機構的(de)(de)門診統籌的(de)(de)比例。

    藥(yao)品(pin)零售(shou)渠道則將(jiang)(jiang)持續受到壓縮。根據國家醫(yi)(yi)保(bao)局發布的2018年(nian)統計公報,2018年(nian)職工醫(yi)(yi)保(bao)參保(bao)人員(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)總費(fei)(fei)用(yong)12140億(yi)元,比上(shang)年(nian)增長26.9%,其中醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)發生費(fei)(fei)用(yong)10495億(yi)元,個人賬戶在(zai)藥(yao)店(dian)支出費(fei)(fei)用(yong)1645億(yi)元。而(er)2018年(nian)零售(shou)藥(yao)店(dian)藥(yao)品(pin)銷售(shou)額為2869億(yi)元,這意味(wei)著零售(shou)渠道57%的藥(yao)品(pin)銷售(shou)收(shou)(shou)入來自(zi)醫(yi)(yi)保(bao),一(yi)旦醫(yi)(yi)保(bao)個帳縮減,零售(shou)藥(yao)店(dian)的中長期(qi)藥(yao)品(pin)收(shou)(shou)入將(jiang)(jiang)面(mian)臨下降(jiang)。

    當然(ran),未來也有可能將門診統籌的(de)藥(yao)(yao)(yao)品獲(huo)取(qu)向藥(yao)(yao)(yao)店開(kai)放,但需(xu)要建立處(chu)方流(liu)轉和(he)監管體系。更重要的(de)是(shi)(shi)醫生的(de)經濟動力必需(xu)不(bu)再受到藥(yao)(yao)(yao)品影響,否則處(chu)方外流(liu)仍(reng)較困(kun)難(nan),即(ji)使藥(yao)(yao)(yao)店能獲(huo)取(qu)門診統籌的(de)醫保額度,處(chu)方尤其是(shi)(shi)來自基層醫療機構的(de)處(chu)方不(bu)流(liu)出,對(dui)藥(yao)(yao)(yao)店仍(reng)然(ran)是(shi)(shi)有著一定的(de)利(li)空。

    其次,規范使用范圍將縮減原先的個帳使用范圍。原(yuan)先(xian)在(zai)部分(fen)個(ge)帳(zhang)(zhang)較為充(chong)裕地區,職工醫保個(ge)帳(zhang)(zhang)可購(gou)買(mai)體育健(jian)(jian)身卡,體檢卡或(huo)者購(gou)買(mai)保健(jian)(jian)品等。隨著醫保待遇(yu)清單管理制度的(de)(de)推行(xing),部分(fen)不符合(he)規范(fan)的(de)(de)個(ge)帳(zhang)(zhang)使(shi)用模式將無(wu)法進(jin)行(xing),特別是保健(jian)(jian)品等以后很難(nan)再會被納(na)入醫保。從(cong)國家醫保局成立以來(lai)(lai)的(de)(de)一系列政策(ce)來(lai)(lai)看,職工醫保個(ge)帳(zhang)(zhang)未來(lai)(lai)發展(zhan)的(de)(de)方向會集中在(zai)加(jia)深醫療保障(zhang)上。因(yin)此,類似用個(ge)帳(zhang)(zhang)購(gou)買(mai)商業健(jian)(jian)康險等將是未來(lai)(lai)個(ge)帳(zhang)(zhang)使(shi)用的(de)(de)適用方向。

    再次(ci),推進門診(zhen)統籌(chou)將(jiang)利(li)好醫(yi)療機構。由于個帳(zhang)金額縮減,個人未(wei)來在購藥上(shang)更多的(de)將(jiang)進入醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)(gou)。從(cong)當(dang)前發(fa)展的(de)趨勢來看,藥品雖然(ran)(ran)在基(ji)(ji)層醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)(gou)獲得(de)了兩位數的(de)增(zeng)(zeng)長,但這主要得(de)益于基(ji)(ji)層藥品目錄和三(san)級(ji)一致,而非(fei)真正(zheng)的(de)基(ji)(ji)層醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)(gou)的(de)市場份額獲得(de)了很(hen)大(da)的(de)增(zeng)(zeng)長。從(cong)衛健委2018年(nian)(nian)的(de)統計年(nian)(nian)鑒來看,基(ji)(ji)層醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)(gou)在門(men)診診次的(de)占比(bi)持(chi)續萎縮,2013年(nian)(nian)基(ji)(ji)層占61%,2017年(nian)(nian)下(xia)降到(dao)56%。而各級(ji)別醫(yi)(yi)(yi)(yi)院中增(zeng)(zeng)長最快的(de)是(shi)(shi)三(san)級(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院,從(cong)2013年(nian)(nian)占比(bi)18%上(shang)升到(dao)2017年(nian)(nian)的(de)22%。因此,雖然(ran)(ran)基(ji)(ji)層仍然(ran)(ran)是(shi)(shi)診次占比(bi)最高的(de)板(ban)塊,但基(ji)(ji)層收(shou)到(dao)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)額度的(de)影響(xiang),開具藥品多以低價藥為(wei)主。三(san)級(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院將(jiang)從(cong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)門(men)診統籌獲取更多的(de)市場份額。

    最后,加(jia)強(qiang)監管是(shi)指(zhi)在門診和非醫療機構都(dou)加(jia)強(qiang)管理(li)。門(men)診(zhen)(zhen)統(tong)籌的(de)費用管理難度遠高(gao)(gao)于住院(yuan)(yuan),由于門(men)診(zhen)(zhen)費用發生頻繁、可(ke)及性更(geng)(geng)強、濫用的(de)可(ke)能性也(ye)更(geng)(geng)高(gao)(gao),需(xu)要強化(hua)監(jian)管。由于中(zhong)國基(ji)層整體技(ji)術能力偏弱,門(men)診(zhen)(zhen)病人更(geng)(geng)多的(de)是將(jiang)其視(shi)為開藥手段,這導致醫保浪(lang)費和流失嚴重。而高(gao)(gao)等級醫院(yuan)(yuan)的(de)監(jian)管雖然正(zheng)在加強,但(dan)如何對門(men)診(zhen)(zhen)統(tong)籌監(jian)管還需(xu)有(you)進一(yi)步的(de)措施。

    另一(yi)方(fang)面,對藥店和(he)互聯網渠道的(de)(de)監管(guan)需加強,由于個帳的(de)(de)套現沖(chong)動較強,之前個帳欺詐和(he)套保的(de)(de)事件時有發生。隨著醫保基金監管(guan)的(de)(de)加強,未來在零售(shou)渠道進行套保的(de)(de)難(nan)度(du)將越來越大,這導(dao)致零售(shou)渠道的(de)(de)藥品(pin)營收會受(shou)到一(yi)定的(de)(de)沖(chong)擊(ji)。

    總之,職(zhi)工醫保個(ge)帳的改革將(jiang)逐步推進(jin)并完善,個(ge)帳規模縮小和(he)規范化將(jiang)是短(duan)期(qi)內(nei)的主要目標,門(men)(men)診統(tong)籌的發(fa)展和(he)監管則是中長期(qi)的目標,也需(xu)要等(deng)待醫保在門(men)(men)診精(jing)細(xi)化管理能(neng)力的提升。

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