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價值醫療這三年:它改變了什么?

來源:八點健(jian)聞(wen)

特約作者:葉縵(man)依(yi)

    2016年,一份(fen)由(you)世界銀行、世界衛(wei)生組織和(he)(he)中(zhong)(zhong)國(guo)財政部、國(guo)家衛(wei)生計生委(wei)、人力資源和(he)(he)社會(hui)保障部歷時兩年的(de)(de)醫改(gai)聯(lian)合研究(jiu)出(chu)爐,這份(fen)著名的(de)(de)“三方五家”報(bao)告明確提出(chu),要“建(jian)(jian)(jian)設基于(yu)價值的(de)(de)優質(zhi)服(fu)務提供體系”,建(jian)(jian)(jian)議(yi)中(zhong)(zhong)國(guo)應當堅(jian)持醫改(gai)方向和(he)(he)目(mu)標,從(cong)以(yi)醫院(yuan)為中(zhong)(zhong)心、側(ce)重(zhong)服(fu)務數量和(he)(he)藥品(pin)銷(xiao)售的(de)(de)模式,轉向以(yi)健康結果(guo)為重(zhong)點,建(jian)(jian)(jian)立高(gao)價值的(de)(de)醫療衛(wei)生服(fu)務體系。這是中(zhong)(zhong)國(guo)政府首次(ci)提出(chu)“價值醫療”。

    在(zai)此之后(hou),對價值(zhi)醫療(liao)的研究如(ru)火如(ru)荼(tu)地在(zai)中(zhong)國(guo)開展,《中(zhong)國(guo)腫(zhong)瘤患(huan)者服務升級報告》、價值(zhi)醫療(liao)“5E框架”的提出(chu)、《推(tui)動(dong)中(zhong)國(guo)腫(zhong)瘤價值(zhi)醫療(liao)持續發展行(xing)業報告》等一系列成果陸續出(chu)爐,這些社會學術成果也開始(shi)積極反哺政策制定。

    三(san)年時(shi)間(jian),對于(yu)中(zhong)(zhong)國(guo)的醫(yi)療行業、對于(yu)中(zhong)(zhong)國(guo)的患者,價值醫(yi)療到底改變了什么?

    政策制定和執行逐步往價(jia)值醫(yi)療(liao)方向邁進

    2019年8月17日,由健聞(wen)傳媒主(zhu)辦,健康(kang)報(bao)、上海市(shi)衛(wei)生和健康(kang)發展(zhan)研究(jiu)中心協辦,百時美施貴寶作(zuo)為(wei)首席戰(zhan)略合伙(huo)(huo)伙(huo)(huo)伴(ban)的“2019價值(zhi)醫(yi)療高峰論(lun)壇”上,上海市(shi)衛(wei)健委主(zhu)任鄔驚雷(lei)的這樣概括了這三年中國對價值(zhi)醫(yi)療的研究(jiu):“無(wu)論(lun)是(shi)‘4+7帶量(liang)采購’、提升縣(xian)域醫(yi)共體服務能力,還是(shi)精準醫(yi)療的推進和普及,醫(yi)改到現在,可以(yi)看到我們(men)現在政策(ce)的制定和執(zhi)行都(dou)逐步地在往價值(zhi)醫(yi)療方(fang)向邁進。”

    鄔(wu)驚雷說:“對(dui)于我(wo)們(men)(men)服(fu)務提供(gong)方來(lai)講,要去除那些不(bu)合理的(de)、不(bu)合規(gui)的(de)、無(wu)效的(de)服(fu)務,才使得(de)我(wo)們(men)(men)的(de)針(zhen)對(dui)性能(neng)夠更(geng)強(qiang),也就是我(wo)們(men)(men)現在所提倡的(de)價值醫(yi)療(liao)(liao),對(dui)于我(wo)們(men)(men)整個的(de)衛生(sheng)服(fu)務是非(fei)常有用(yong)的(de)。對(dui)于支付(fu)方來(lai)講,尤其是現在中國成立了醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障局,以后的(de)支付(fu)一(yi)定是看(kan)到整體(ti)的(de)服(fu)務績(ji)效如何(he),而不(bu)是簡(jian)單的(de)按(an)單一(yi)的(de)項目付(fu)費的(de)”。

    7月15日(ri),國(guo)(guo)務院《關于(yu)實(shi)施健康中國(guo)(guo)行(xing)(xing)動的意見》重磅發布(bu),內容涵蓋全(quan)方位干預(yu)健康影響(xiang)因(yin)素(su)、維護全(quan)生命周期健康、防(fang)控重大(da)疾病(bing)三(san)個方面共15個專項行(xing)(xing)動計劃。

    國家衛健(jian)委(wei)中(zhong)國人口宣教中(zhong)心主任姚宏(hong)文認為,這是(shi)“從國家層面部署未來十年(nian)疾病預防和健(jian)康促進工作,為實現健(jian)康中(zhong)國戰略目標(biao)繪制出了施工圖、路線圖”。其中(zhong)就提(ti)到:“建立(li)完善(shan)抗癌藥(yao)物臨床(chuang)綜合評價體(ti)系,針對臨床(chuang)急需的(de)抗癌藥(yao)物,加(jia)快審評審批(pi)流程。完善(shan)醫保目錄動態調整機制,按規定將符合條(tiao)件的(de)抗癌藥(yao)物納(na)入醫保目錄。”

    在醫療(liao)服(fu)(fu)務層面,行動意見也提出:“推動健康服(fu)(fu)務供給側(ce)結構性(xing)(xing)改革(ge)……要(yao)提升健康服(fu)(fu)務的公平(ping)性(xing)(xing)、可及(ji)性(xing)(xing)、有(you)效(xiao)性(xing)(xing)。”

    有業內人士認為(wei),或許站(zhan)在今天的時(shi)間點上(shang),我(wo)們(men)(men)還看不出《意見》背后隱藏(zang)的巨大價值(zhi)取(qu)向,但其實,它已告訴我(wo)們(men)(men)醫(yi)院(yuan)、醫(yi)藥、醫(yi)療、醫(yi)保未來數年(nian)的發展方向。

    在(zai)細分領(ling)域的(de)政策其實已經可以(yi)察覺這些價值取向。

    今年(nian)4月,國家衛(wei)健委印發《關于開(kai)(kai)展(zhan)藥(yao)(yao)品使用監測(ce)和臨床(chuang)綜合(he)(he)評價(jia)工作的通知》,明確各級衛(wei)生健康行(xing)政部門要科學運用藥(yao)(yao)品臨床(chuang)綜合(he)(he)評價(jia)結果,加強與醫保(bao)、藥(yao)(yao)監等部門的溝通共享。業內對此解讀為,意味著將(jiang)(jiang)開(kai)(kai)展(zhan)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)類(lei)別衛(wei)生技術評估,進行(xing)質量控制(zhi)、實時(shi)(shi)糾(jiu)偏。屆(jie)時(shi)(shi),醫藥(yao)(yao)行(xing)業將(jiang)(jiang)迎來大洗牌,“安全無效藥(yao)(yao)”將(jiang)(jiang)會被淘汰。而對臨床(chuang)價(jia)值(zhi)、生存獲益價(jia)值(zhi)明顯的藥(yao)(yao)物(wu)(wu)將(jiang)(jiang)更多惠及患者(zhe)。

    價值醫療在(zai)中國的討論也助力了一些(xie)基(ji)本概(gai)念和共識的厘(li)清(qing)。

    北京大學腫瘤(liu)醫(yi)院(yuan)醫(yi)保(bao)處處長冷家驊表示:“過去在(zai)基(ji)本(ben)醫(yi)療保(bao)險方面,我們(men)一直談的是保(bao)基(ji)本(ben),但是如何定(ding)義基(ji)本(ben)大家并(bing)不清(qing)楚?現在(zai)我們(men)心目中的基(ji)本(ben)醫(yi)療保(bao)險實(shi)際(ji)上已經從(cong)保(bao)基(ji)本(ben)過渡到保(bao)根(gen)本(ben),包括(kuo)基(ji)藥(yao)目錄有了很多(duo)并(bing)不是很便宜的藥(yao),而是在(zai)該領域里必不可少的最有價值的藥(yao)物(wu),現在(zai)大家認(ren)為這個更切合基(ji)本(ben)醫(yi)療的保(bao)基(ji)本(ben)的概念。”

    國(guo)家衛健(jian)委(wei)衛生發展(zhan)研究中(zhong)(zhong)心副主任(ren)張毓輝說:“目前大(da)家基本(ben)的(de)(de)(de)共識就是我(wo)們(men)用既定的(de)(de)(de)資(zi)源,讓居(ju)民獲得最大(da)的(de)(de)(de)產出,這(zhe)也(ye)是我(wo)們(men)健(jian)康中(zhong)(zhong)國(guo)在決策實(shi)施過程中(zhong)(zhong)所(suo)應該遵循(xun)的(de)(de)(de)一個(ge)原(yuan)則。價(jia)值醫(yi)療的(de)(de)(de)實(shi)現需要我(wo)們(men)形(xing)成(cheng)一個(ge)能夠以健(jian)康為中(zhong)(zhong)心的(de)(de)(de)政策體系。”

    衛生技術評估(gu)或成醫保目錄更新重要參考(kao)

    雖然(ran)是一個舶來品概念,但是經(jing)過三年多的(de)倡導,價(jia)值(zhi)醫(yi)療也在中文(wen)語境得(de)到了(le)越(yue)來越(yue)大的(de)共鳴。有(you)一個數(shu)(shu)據很能反映這(zhe)(zhe)一趨勢。根據中國知網的(de)數(shu)(shu)據,將(jiang)近(jin)三分之一有(you)關價(jia)值(zhi)醫(yi)療的(de)論文(wen)是近(jin)三年撰(zhuan)寫發(fa)表,這(zhe)(zhe)體現(xian)越(yue)來越(yue)多的(de)中國衛生學者開始(shi)關注和(he)重視這(zhe)(zhe)一話題。

    價值醫(yi)(yi)療是指(zhi)在單位健(jian)(jian)康投入內獲得更高的健(jian)(jian)康獲益。這在醫(yi)(yi)保(bao)資金控費形(xing)式嚴峻的當下,有著(zhu)格外(wai)重要的意(yi)義。

    上海(hai)市衛(wei)生和健康(kang)發展研究中心主任金春林(lin)認為:“實際上價值醫(yi)療(liao)(liao)無時無刻不存(cun)在,特別去(qu)年超級(ji)醫(yi)保局成(cheng)立以后,藥品零差率、帶量采(cai)購、騰(teng)籠換鳥、最(zui)近8月初(chu)出的耗材的治理(li)方案,包括(kuo)腫瘤治療(liao)(liao)藥進醫(yi)保,都是(shi)價值醫(yi)療(liao)(liao)活生生的例子”。

    根(gen)據國家癌癥中心發(fa)布的最新數據,2015年(nian)全(quan)國癌癥發(fa)病約(yue)392.9萬例(li),全(quan)年(nian)死亡約(yue)233.8萬人,加上存量(liang)患者,全(quan)國癌癥病人應(ying)該超過1000萬。

    金春林在演(yan)講中(zhong)說:“醫療(liao)(liao)質量(liang)是價值醫療(liao)(liao)的(de)核心”。免疫治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)是腫瘤治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)領域(yu)的(de)新突(tu)破(po),跟過(guo)去的(de)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方法相比,治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)效果更好、副作用更小(xiao),代表著更高(gao)(gao)的(de)醫療(liao)(liao)質量(liang)。如何(he)提(ti)高(gao)(gao)這一類創新藥(yao)物(wu)的(de)可(ke)及(ji)性,牽動著上千萬家庭(ting)的(de)幸福。

    在今年的價值醫療(liao)大會上,“騰(teng)籠(long)換鳥”這個詞被反復提及(ji)。

    所謂“騰籠換鳥”,核心就是改(gai)善用藥(yao)結(jie)構(gou),為公立(li)醫院改(gai)革騰出空間(jian)。比(bi)如用治療(liao)藥(yao)替換輔助藥(yao),用創(chuang)新藥(yao)替換專(zhuan)利到(dao)期(qi)藥(yao),用醫療(liao)服(fu)務替換藥(yao)品等。

    百時美施貴(gui)寶中國(guo)大陸(lu)及香港地(di)區總經理Marek Vasicek,在(zai)價值醫療(liao)(liao)大會上(shang)提到了(le)在(zai)今年發布(bu)的(de)中國(guo)首個免疫(yi)腫瘤(liu)藥物(wu)經濟學評估價值報告。這份(fen)由復旦大學公共衛生學院(yuan)衛生經濟學教授胡善聯指導并參與的(de)報告,證實對照(zhao)化(hua)療(liao)(liao),免疫(yi)腫瘤(liu)藥物(wu)帶給患(huan)者(zhe)(zhe)、醫療(liao)(liao)機(ji)構和(he)社會的(de)成本效果是多維度的(de)。比如對比傳統化(hua)療(liao)(liao),納武利(li)尤單抗使每位患(huan)者(zhe)(zhe)后續治(zhi)療(liao)(liao)費用(yong)(yong)節省約(yue)59%;每位患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)接受治(zhi)療(liao)(liao)期間能節約(yue)不良(liang)(liang)反(fan)應平均管理費用(yong)(yong)達(da)98%。同時,基于中國(guo)Check Mate 078 Ⅲ期臨(lin)床研究的(de)醫療(liao)(liao)資源(yuan)利(li)用(yong)(yong)數據顯示,納武利(li)尤單抗良(liang)(liang)好的(de)安全性與疾病預后可有效降低(di)住院(yuan)率達(da)46%,幫助醫院(yuan)節省醫療(liao)(liao)資源(yuan),從(cong)而更合理地(di)利(li)用(yong)(yong)節省的(de)醫療(liao)(liao)資源(yuan)幫助更多患(huan)者(zhe)(zhe)或推動(dong)醫療(liao)(liao)服務創(chuang)新。

    有不少(shao)學者呼吁(yu),開展(zhan)藥物經濟學研究的意義目前已(yi)經格外凸顯。2018年,中(zhong)國藥監部門批準上(shang)市的創(chuang)新(xin)藥達到(dao)了48個,如何讓這些(xie)創(chuang)新(xin)藥物惠及患者,需要做好算(suan)術題。

    百時美施貴寶中國高級副總(zong)裁、市場準入(ru)總(zong)裁傅旭東(dong)認(ren)為,一個(ge)藥品的價(jia)值隱(yin)含著幾個(ge)層面:

    首先是(shi)臨床(chuang)的價(jia)(jia)值(zhi)(zhi)(zhi),免(mian)疫藥物(wu)上市,患(huan)者在過去(qu)的化療之外(wai)多(duo)了(le)(le)一個(ge)治療路徑;第二(er)個(ge)是(shi)患(huan)者價(jia)(jia)值(zhi)(zhi)(zhi),新(xin)的藥物(wu)給患(huan)者帶來長(chang)期(qi)生存希望(wang)和(he)更高(gao)的生命質量;第三個(ge)是(shi)社會價(jia)(jia)值(zhi)(zhi)(zhi),住院率降低(di),大大減少(shao)了(le)(le)陪護成本(ben);最后一個(ge)是(shi)經濟價(jia)(jia)值(zhi)(zhi)(zhi),創新(xin)藥可以有效減少(shao)后續治療費(fei)(fei)用并節約不良反應(ying)平均管(guan)理費(fei)(fei)用,從而減少(shao)整體治療費(fei)(fei)用。

    傅旭(xu)東說:“綜合(he)來看,就(jiu)是人文(wen)的價值,以患(huan)者(zhe)為(wei)中心的價值”。

    充分發揮衛(wei)生(sheng)技術評(ping)估的作用(yong)能為(wei)藥(yao)(yao)物遴選(xuan)與(yu)準入提(ti)供實際價值參考,接(jie)軌臨床(chuang)需求。此外(wai)(wai)還能為(wei)國家制定(ding)醫保(bao)(bao)目錄(lu)提(ti)供參考,尤其是(shi)有(you)限的醫保(bao)(bao)基(ji)金“騰籠換(huan)鳥”精細化管理,為(wei)國內(nei)外(wai)(wai)創(chuang)新藥(yao)(yao)在中國的醫保(bao)(bao)支付(fu)與(yu)議(yi)價政(zheng)策提(ti)供支持,以鼓勵產業創(chuang)新,指(zhi)導臨床(chuang)實踐合理用(yong)藥(yao)(yao),實現患者獲益。

    除了(le)“騰籠換(huan)鳥(niao)”,金春(chun)林(lin)認為“不(bu)(bu)是(shi)(shi)一(yi)味控制費用就是(shi)(shi)價值最大化,我們有些沒(mei)滿足(zu)的醫療(liao)需求,很多新的技術(shu)創新的手段,因(yin)為沒(mei)錢就不(bu)(bu)讓(rang)患者使用,這是(shi)(shi)不(bu)(bu)對(dui)的。適當的投入,是(shi)(shi)價值醫療(liao)增量調整(zheng)的關(guan)鍵因(yin)素。”

    金春(chun)林(lin)直言:“有些新技術(shu)是確(que)實(shi)帶來了效果提(ti)高(gao)(gao)(gao),費用(yong)降低(di)、住院天數縮短,出院后(hou)生命(ming)質量提(ti)高(gao)(gao)(gao)、生存率提(ti)高(gao)(gao)(gao)。會(hui)用(yong)新技術(shu)可能(neng)是雙(shuang)贏(ying),技術(shu)帶來創(chuang)新,真正的新技術(shu)提(ti)高(gao)(gao)(gao)療效,總成(cheng)本會(hui)降低(di)。”

    價值醫療最后一公里(li):建立正向激勵

    雖然價值(zhi)醫療(liao)、衛生技術評估在中國的推進蹄疾(ji)步穩,但是對于感受(shou)最明顯的患(huan)者(zhe)用藥可及性,依然有巨(ju)大的改善(shan)空間,特別是在藥物可及性與醫院考核發(fa)生矛盾和壓力的時(shi)候。

    張(zhang)毓輝(hui)直(zhi)言,“現在(zai)(zai)還存(cun)在(zai)(zai)體系上、理(li)念上不符合價值醫療的地方,在(zai)(zai)我們的結構上、配置上也有這些問題。”

    冷家驊就提到(dao)(dao):“我(wo)們不折不扣的(de)執(zhi)行了(le)主管部門的(de)要求,為了(le)讓(rang)患者能直(zhi)接(jie)在院內用到(dao)(dao)藥(yao)(yao)(yao),把所有必(bi)須藥(yao)(yao)(yao)物都納(na)入到(dao)(dao)醫院的(de)藥(yao)(yao)(yao)房,這點上便利性是做到(dao)(dao)了(le)。但(dan)是帶來的(de)一(yi)個直(zhi)接(jie)的(de)代價可能就是指標不好看。”

    雖然多地(di)政(zheng)策上明確規定,創新(xin)藥(yao)物不納入藥(yao)占比,但是(shi)還(huan)(huan)涉(she)及到醫(yi)院(yuan)的實質補償比的問題,不論是(shi)醫(yi)管中心還(huan)(huan)是(shi)醫(yi)保(bao)局,還(huan)(huan)是(shi)有(you)相應的測(ce)算考評指(zhi)標對患(huan)者(zhe)在院(yuan)內獲得創新(xin)藥(yao)進行限制。

    冷家驊認為,醫保(bao)支付對醫療行為具(ju)有非常大的(de)影(ying)響(xiang)力,醫療行為的(de)評價指標(biao)是非常重要的(de)。

   “我個(ge)人認為價值醫(yi)療(liao)就是把(ba)合理性醫(yi)療(liao)做一(yi)個(ge)數據化的考評,用數據、模型(xing)來說明它(ta)的合理性,替代目前我們(men)比較(jiao)粗(cu)糙的評價指(zhi)標。”

    對此(ci)金春林建(jian)議,為了貫(guan)徹價值醫(yi)(yi)療理(li)念,對醫(yi)(yi)療機構(gou)要有正向(xiang)(xiang)的(de)激勵機制,“醫(yi)(yi)改最重要的(de)問題是(shi)要建(jian)立正向(xiang)(xiang)激勵機制。用較低的(de)整體費用治(zhi)好(hao)病之后(hou),應該得(de)到更(geng)大的(de)激勵,而(er)不(bu)是(shi)負向(xiang)(xiang)結果,這是(shi)醫(yi)(yi)改很(hen)重要的(de)一點。”

    而在傅旭東(dong)看來,解決價值醫(yi)療的“最后一公里”問題意義巨(ju)大(da)(da)。“從政策層(ceng)面上必須清(qing)楚,怎么樣保(bao)(bao)落實,讓(rang)患者真正能夠(gou)享受到大(da)(da)國醫(yi)保(bao)(bao)帶來的福利,這可能是未來我們在制度設計上應該去考(kao)量的一個(ge)問題。”

    Marek Vasicek 在演講(jiang)中(zhong)說:“患者是(shi)百時美施貴(gui)寶一切工作的(de)中(zhong)心,在創新(xin)的(de)驅(qu)動下,無論是(shi)在全(quan)球還(huan)是(shi)在中(zhong)國,百時美施貴(gui)寶都是(shi)首(shou)家將免疫腫(zhong)瘤藥物帶(dai)入市場的(de)制藥企業。我們很高(gao)興看(kan)到近年(nian)來(lai)通(tong)過(guo)提(ti)高(gao)創新(xin)藥物可(ke)及(ji)性以及(ji)可(ke)支(zhi)付性,在解(jie)決癌癥(zheng)患者需(xu)求以及(ji)為患者帶(dai)來(lai)長期生(sheng)存(cun)希(xi)望等方(fang)(fang)面所取得的(de)進展,對于能(neng)夠參與其中(zhong)貢獻一份(fen)力量,我們感到非常的(de)榮幸,并且(qie)希(xi)望可(ke)以繼續(xu)和各方(fang)(fang)展開合作,通(tong)過(guo)價值(zhi)醫療為癌癥(zheng)患者帶(dai)來(lai)更多的(de)價值(zhi)”。

    價(jia)值(zhi)醫療(liao),不僅僅是患者與(yu)疾病的較(jiao)量,更是一(yi)個社(she)會(hui)支付體系與(yu)群體利益最大化的理(li)(li)性考量。價(jia)值(zhi)醫療(liao)的實(shi)(shi)現(xian),需要(yao)(yao)聯動醫保、醫療(liao)機構(gou)、藥(yao)企(qi)、患者等(deng)多(duo)個環(huan)節,更需要(yao)(yao)秉承醫療(liao)初心,貼近(jin)患者需求。如同(tong)姚宏(hong)文(wen)所言:任何一(yi)個理(li)(li)念從誕生到發展都不是一(yi)蹴而就的,它既要(yao)(yao)符合時代的需要(yao)(yao),又要(yao)(yao)有一(yi)群志同(tong)道合的人來(lai)齊(qi)心推動,更要(yao)(yao)經(jing)過實(shi)(shi)踐的檢驗,并在(zai)實(shi)(shi)踐中完善成熟(shu)。

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