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8張圖表:系統剖析醫改最新進展

來(lai)源:

醫改的關鍵是(shi)要解(jie)決“看病(bing)難、看病(bing)貴(gui)”,為此(ci),近期國家出(chu)臺(tai)了多個文(wen)件(jian),這些文(wen)件(jian)較以往更“狠、準”,而且各文(wen)件(jian)之間更具連貫性。


現將這些文件用一張圖貫穿起來(圖一),并就部分重點文件分述如下。


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看病難


所謂看病(bing)難(nan)并非(fei)醫療資源(yuan)的(de)(de)(de)絕對不足,而(er)是要(yao)通(tong)過調(diao)整結(jie)構來改變“大醫院一(yi)號難(nan)求、基層(ceng)醫療機構門可羅雀,為此近期相繼(ji)出臺了《關(guan)于(yu)印發(fa)開展(zhan)促(cu)進診所發(fa)展(zhan)試點意(yi)(yi)見的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi)》、《關(guan)于(yu)推進緊密型縣域醫療衛(wei)生共同(tong)體建設(she)的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi)》、《關(guan)于(yu)印發(fa)促(cu)進社會(hui)辦(ban)醫持續(xu)健康規范發(fa)展(zhan)意(yi)(yi)見的(de)(de)(de)通(tong)知(zhi)》等系列文件,以達到醫療資源(yuan)下沉和(he)將公立醫院的(de)(de)(de)過剩患者分流到民(min)營醫院去(qu)的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de),從而(er)緩解看病(bing)難(nan)。


尤其醫(yi)(yi)聯(lian)體(ti)建設將成(cheng)為(wei)分級診(zhen)療(liao)的重要(yao)抓(zhua)手,截止2018年底,我(wo)國已(yi)建成(cheng)3129個縣(xian)級醫(yi)(yi)聯(lian)體(ti)、1860個城(cheng)市醫(yi)(yi)療(liao)集團和5682個遠(yuan)程醫(yi)(yi)療(liao)協作網(面向邊(bian)遠(yuan)貧(pin)困地區)。(見圖二)


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一、分級(ji)診(zhen)療


近年(nian)(nian)來(lai),雖經(jing)多方(fang)努力,但仍沒能(neng)遏制住大醫院對基層(ceng)醫療(liao)資源的虹(hong)吸,2018年(nian)(nian)全國(guo)(guo)診療(liao)人(ren)次共達83.1億人(ren)次,其中,基層(ceng)醫療(liao)機構為44.1億人(ren)次,占(zhan)全國(guo)(guo)總(zong)診療(liao)人(ren)次的53.1%,較2009年(nian)(nian)的61.7%還下降(jiang)了8.6%,而2018年(nian)(nian)醫院的診療(liao)人(ren)次為35.8億人(ren)次,占(zhan)全國(guo)(guo)的43.1%,反而較2009年(nian)(nian)的35%上(shang)升了8.1%(圖三)。


上述(shu)文件的出臺就(jiu)(jiu)是(shi)要(yao)降低(di)醫(yi)院的占(zhan)比、提(ti)高(gao)基(ji)(ji)層醫(yi)療機(ji)構的占(zhan)比,將普通(tong)疾(ji)病的患者留在就(jiu)(jiu)近的基(ji)(ji)層醫(yi)療機(ji)構,大(da)醫(yi)院主要(yao)進行疑難雜(za)癥的治療,從(cong)而實現分級診療的目的。


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看病貴


為解(jie)決看病貴,不但要提高(gao)醫保的(de)融資能力(li)更要提高(gao)醫保基(ji)金的(de)使用效率,具體措施就是對外要開源節流、對內要調結構。


所謂“開源(yuan)”,可通過提高(gao)醫保(bao)(bao)人(ren)群的(de)覆蓋(gai)率(lv)、開辟商業(ye)保(bao)(bao)險、加強大(da)病救助等多種方式達到,截止去年(nian)底(di),全國(guo)參保(bao)(bao)人(ren)數已達13.4459億人(ren),覆蓋(gai)率(lv)已達96.7%,這方面潛力(li)已不(bu)大(da),中(zhong)國(guo)的(de)商業(ye)健康險賠款(kuan)占(zhan)個(ge)人(ren)支付(fu)醫療費用(yong)的(de)比例才10%左(zuo)右,相對于發達國(guo)家(jia)40~60%的(de)占(zhan)比,這方面潛力(li)還(huan)很大(da)。


所(suo)謂(wei)“節(jie)流”,主(zhu)要是(shi)打擊(ji)騙保,去年國(guo)家醫(yi)保局(ju)已追回醫(yi)保資金10.08億(yi)元。


所謂“調結(jie)構”,主(zhu)要有兩(liang)個途(tu)徑,一是(shi)用治(zhi)療價值更高(gao)的治(zhi)療性藥(yao)替代(dai)(dai)“非治(zhi)療性藥(yao)”,二是(shi)用通(tong)過了(le)一致性評價的價格低得(de)多的仿制藥(yao)來替代(dai)(dai)已過了(le)專利保(bao)護期的價格昂貴(gui)的原研藥(yao),同時還可將節省下來的基金用于醫(yi)生(sheng)薪酬(chou)等醫(yi)療服務項(xiang)目的提高(gao)。


二、重點監控(kong)


就(jiu)治療性(xing)藥替(ti)代“非治療性(xing)藥”而言,最主(zhu)要(yao)的(de)舉措就(jiu)是,國家衛健委(wei)于7月1日(ri)發(fa)布的(de)《關于印(yin)發(fa)第一批國家重點監控合理用(yong)藥藥品目錄(化藥及生物制品)的(de)通知》所以列出(chu)的(de)20個品種,并已有內蒙興安盟、青(qing)島、江西(xi)等地方版目錄的(de)陸續出(chu)臺,從而開(kai)啟了調整用(yong)藥結構的(de)大幕。


如果(guo)僅從(cong)數(shu)量上看,20個確(que)實不算多,但其銷(xiao)售(shou)(shou)額(e)不容小覷(圖(tu)四),據(ju)藥篩數(shu)據(ju)庫統(tong)計,僅在(zai)樣(yang)本(ben)醫院(yuan),這(zhe)20個品(pin)種2018年(nian)(nian)的(de)銷(xiao)售(shou)(shou)額(e)就達363億,占了去年(nian)(nian)全國(guo)(guo)醫保基金(jin)當年(nian)(nian)結余(yu)的(de)10%,在(zai)其銷(xiao)售(shou)(shou)高峰的(de)2014年(nian)(nian)這(zhe)一占比為(wei)31%,而這(zhe)20個品(pin)種從(cong)2012年(nian)(nian)到(dao)2018年(nian)(nian)累(lei)計銷(xiao)售(shou)(shou)額(e)為(wei)3337億元,幾乎可(ke)將去年(nian)(nian)當年(nian)(nian)全國(guo)(guo)醫保基金(jin)的(de)全部結余(yu)透支掉。


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三、仿制藥替代


通過(guo)仿制(zhi)藥替代原研藥來(lai)節(jie)省(sheng)醫保基金是國際慣例,如美國僅2018年(nian)就可因(yin)(yin)此節(jie)省(sheng)2926億(yi)美元(yuan)的醫療開支(圖五),如從2005年(nian)算起(qi),則(ze)到(dao)去(qu)年(nian)可因(yin)(yin)此累計節(jie)省(sheng)2.2萬(wan)億(yi)美金。


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2018年(nian)4月出臺的(de)國務院20號(hao)文《關(guan)于(yu)改革完善仿(fang)制藥供應保(bao)障及使用政(zheng)策的(de)意見》,明確今后招標(biao)和醫(yi)生處方都必須用通用名,為(wei)(wei)中國的(de)仿(fang)制藥替(ti)代(dai)(dai)原(yuan)(yuan)研藥做好了頂層設計(ji),我(wo)國通過(guo)替(ti)代(dai)(dai)每年(nian)1500多(duo)億的(de)原(yuan)(yuan)研藥,可節省的(de)醫(yi)療(liao)資金(jin)將相當可觀,也(ye)就是(shi)為(wei)(wei)什(shen)么“4+7”受到了如(ru)此重視,“4+7”是(shi)20號(hao)文件(jian)落地的(de)標(biao)志,正式(shi)開啟了我(wo)國仿(fang)制藥替(ti)代(dai)(dai)原(yuan)(yuan)研的(de)大幕。


四、“4+7”


“4+7”中(zhong)選品種在“”4+7”城市(shi)的全(quan)部(bu)落地是(shi)4月(yue)1日,截止(zhi)4月(yue)30日,全(quan)國已(yi)完(wan)成了(le)全(quan)年上報總采購量(liang)(liang)的37%,廈門更(geng)是(shi)完(wan)成了(le)該市(shi)上報量(liang)(liang)的59%(截止(zhi)5月(yue)15日)(圖六),進展(zhan)超出預期,有(you)消息說7月(yue)12日國家醫保(bao)局組(zu)織召開了(le)“4+7集采擴面企業座(zuo)談會”,4+7中(zhong)選品種的帶量(liang)(liang)采購將被大范(fan)圍推廣。


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此外(wai),6月5日四部委局發布了30個城市(shi)作(zuo)為DRGs試(shi)點,衛計委出(chu)臺(tai)的(de)(de)醫院藥(yao)品使用(yong)監(jian)測和(he)(he)(he)臨床評(ping)價等文件,都將從(cong)不同角度加強(qiang)對“非治療性用(yong)藥(yao)“和(he)(he)(he)原研藥(yao)的(de)(de)限制和(he)(he)(he)替代(dai)。


五、2019國家醫保目錄調整(zheng)


國家(jia)(jia)醫(yi)保(bao)(bao)目錄(lu)(lu)以往(wang)都是每(mei)隔4~9年才(cai)調整一(yi)次(ci),而2017年醫(yi)保(bao)(bao)目錄(lu)(lu)的(de)(de)(de)出臺至(zhi)今才(cai)兩年,現在(zai)就要啟(qi)動2019版醫(yi)保(bao)(bao)目錄(lu)(lu)的(de)(de)(de)調整,一(yi)則因去年已有了(le)2.34萬億(yi)元的(de)(de)(de)醫(yi)保(bao)(bao)累計結余(yu)(圖七),二則上述舉措更(geng)為(wei)醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)的(de)(de)(de)結余(yu)和使(shi)用效率(lv)的(de)(de)(de)提高(gao)打開了(le)空間,國家(jia)(jia)醫(yi)保(bao)(bao)局作為(wei)醫(yi)保(bao)(bao)的(de)(de)(de)戰(zhan)略購買者,此次(ci)動用25000名專家(jia)(jia),進(jin)行充(chong)分廣泛的(de)(de)(de)論證,將大幅提高(gao)醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)的(de)(de)(de)使(shi)用效率(lv),完(wan)成以人民為(wei)中心、保(bao)(bao)基(ji)本(ben)和減貧的(de)(de)(de)重任。


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六、統一編碼


不(bu)同機構(gou)、不(bu)同環節之間編碼不(bu)統(tong)一(yi),成為(wei)(wei)很多政(zheng)策執行和落地(di)的嚴重障(zhang)礙,6月(yue)27日(ri),國家醫(yi)保局(ju)公布的《醫(yi)療保障(zhang)標(biao)準化工作指導意見(jian)》,將(jiang)徹底改變(bian)這一(yi)局(ju)面,全國編碼統(tong)一(yi)(圖(tu)8),為(wei)(wei)實現全方位(wei)、穿透式、閉環式監管奠定堅實的基礎,其意義不(bu)亞于“書(shu)同文(wen)、車同軌(gui)”。


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解決“看病(bing)難、看病(bing)貴(gui)”仍(reng)是醫改的(de)關鍵,近期出臺的(de)上(shang)述文件,直擊(ji)問題(ti)要(yao)害,有(you)病(bing)可醫、醫得上(shang),有(you)藥(yao)可用、用得起,令人充滿(man)了期待;但這些舉(ju)措對(dui)醫藥(yao)行(xing)業(ye)尤其醫藥(yao)企業(ye)產生的(de)影響也將是重大(da)而深(shen)遠的(de),關鍵時刻,藥(yao)企應該做出正確的(de)戰略(lve)抉擇。

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