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從臺灣經驗談起,基礎醫療如何實現“一條龍服務”?

來源(yuan):丁香園(yuan) 作者:顏鴻順

去(qu)過(guo)臺灣(wan)的人都知道,從7-11到全(quan)家到萊(lai)爾福,三(san)大超商遍(bian)及大街小巷,但(dan)總(zong)和也(ye)不過(guo)9600家。對比而言,臺灣(wan)超過(guo)11000家的西(xi)醫診所數(shu)量更(geng)顯得(de)不可思議。

大(da)家都說(shuo)(shuo)中國人喜歡(huan)看(kan)(kan)病,我們統計過,臺灣的(de)(de)(de)民(min)眾(zhong)一年看(kan)(kan)病15次(ci)(ci),其(qi)中 3 次(ci)(ci)是看(kan)(kan)中醫(yi)(yi)和牙醫(yi)(yi),有(you) 12 次(ci)(ci)是看(kan)(kan)西(xi)醫(yi)(yi)門診。在西(xi)醫(yi)(yi)門診里頭(tou),有(you) 4 次(ci)(ci)看(kan)(kan)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)門診,有(you) 8 次(ci)(ci)看(kan)(kan)基(ji)層(ceng)的(de)(de)(de)門診。換(huan)句話說(shuo)(shuo),一個病人選擇(ze)看(kan)(kan)西(xi)醫(yi)(yi)的(de)(de)(de)時候,他有(you)三分(fen)之二的(de)(de)(de)概率會選擇(ze)去基(ji)層(ceng)診所(suo)就診。因此,與其(qi)說(shuo)(shuo)「民(min)眾(zhong)喜歡(huan)看(kan)(kan)病」,更確切的(de)(de)(de)是「臺灣的(de)(de)(de)基(ji)層(ceng)醫(yi)(yi)療深受(shou)民(min)眾(zhong)信(xin)賴」。

基層(ceng)診所的(de)2大優勢,缺一(yi)不可:

專業的醫(yi)療人才,優質的醫(yi)療服務

病(bing)人去(qu)大(da)醫院看病(bing)是沖(chong)著(zhu)這(zhe)個廟(醫院),而他們選擇到(dao)基層(ceng)診所是沖(chong)著(zhu)這(zhe)個廟里的(de)(de)和尚(某家診所的(de)(de)某位(wei)醫師,他的(de)(de)專業度(du)很(hen)高(gao),他的(de)(de)用藥很(hen)精準到(dao)位(wei),他的(de)(de)服務態度(du)很(hen)好(hao))。

以(yi)聯(lian)安醫(yi)(yi)(yi)療(liao)為例(li),當(dang)醫(yi)(yi)(yi)師(shi)走(zou)出大醫(yi)(yi)(yi)院進(jin)入基所(suo),不(bu)管(guan)其科(ke)別類型如何,都(dou)要(yao)經過一段時間的入職教(jiao)學(xue)。一是(shi)幫助醫(yi)(yi)(yi)師(shi)從觀念和習慣(guan)上做(zuo)改(gai)變;二(er)是(shi)讓他(ta)們熟(shu)(shu)悉(xi)(xi)基層醫(yi)(yi)(yi)療(liao)到常見(jian)疾病,以(yi)及熟(shu)(shu)悉(xi)(xi)治(zhi)療(liao)方式(比如擅長腸胃科(ke)的醫(yi)(yi)(yi)師(shi)對于常見(jian)多(duo)發的感冒并不(bu)熟(shu)(shu)悉(xi)(xi),這時候入職教(jiao)學(xue)就很有必(bi)要(yao)做(zuo))。

醫(yi)(yi)療是人才經(jing)濟,臺(tai)灣(wan)基(ji)層的醫(yi)(yi)師(shi), 90% 以上都(dou)是從大醫(yi)(yi)院(yuan)出來的,這(zhe)個跟臺(tai)灣(wan)醫(yi)(yi)生的教育(yu)訓練(lian)系統有關(guan)。他(ta)們在醫(yi)(yi)院(yuan)里面經(jing)過 3 - 6 年住院(yuan)醫(yi)(yi)師(shi)的訓練(lian),有的又在醫(yi)(yi)院(yuan)里面待了幾年的主治醫(yi)(yi)師(shi)才下到基(ji)層診所。

所(suo)以,基(ji)(ji)層診所(suo)醫師的專業知識基(ji)(ji)本上(shang)都(dou)(dou)不會太差(cha),經過入職教育(yu)訓練(lian)后,大多(duo)數(shu)醫師都(dou)(dou)能很(hen)快上(shang)手。對比而言,他們更多(duo)的是(shi)需要從觀(guan)念和態度上(shang)做出(chu)轉變。

比如說一位(wei)頭暈(yun)的病(bing)人來(lai)看診,檢(jian)(jian)查完了之后,病(bing)人可能會問「醫(yi)生,我(wo)是什么問題?」如果在(zai)大醫(yi)院,我(wo)一定跟(gen)他講(jiang)「現在(zai)還不(bu)知(zhi)道哦(e),我(wo)必(bi)須跟(gen)你做一些抽血檢(jian)(jian)查,安(an)排個(ge)(ge)腦斷層檢(jian)(jian)查才會知(zhi)道,你兩個(ge)(ge)禮拜(bai)之后再來(lai)看」,在(zai)醫(yi)院大概就(jiu)是這樣,但是在(zai)診所(suo),這個(ge)(ge)病(bing)人很大可能就(jiu)會流失。

而你必須在初步檢查完之后跟他講,「經過(guo)我剛才(cai)的初步檢查,看(kan)起(qi)來你并沒有(you)沒有(you)高血壓,沒有(you)糖(tang)尿病(bing),也沒有(you)心(xin)律不(bu)整(zheng),而且你的四肢(zhi),你的言(yan)語都還(huan)正常,所以(yi)比(bi)較不(bu)像我們(men)最擔心(xin)的中(zhong)風問題。目前看(kan)起(qi)來,比(bi)較有(you)可能是(shi)血液循環不(bu)好(hao)。所以(yi),我會先給你開(kai)個(ge)藥,安排你抽血,三天后你再過(guo)來看(kan)你的抽血報告」。這樣做,才(cai)會讓病(bing)人后續(xu)再來復診(zhen)。

對比(bi)兩者,很明顯患(huan)者更(geng)滿(man)意第二(er)種就診服務。所(suo)以,區別于在(zai)大醫(yi)院給病人(ren)(ren)看(kan)病,在(zai)基層(ceng)診所(suo),醫(yi)師跟(gen)病人(ren)(ren)對話的話術尤為重要(yao)。在(zai)跟(gen)病人(ren)(ren)互動的過程中,讓(rang)病人(ren)(ren)感受到你是真心(xin)(xin)的,你是關心(xin)(xin)他的,這樣(yang)醫(yi)師和病人(ren)(ren)之(zhi)間(jian)的黏著度(du)才會高(gao)。

「一條龍服務」,讓(rang)民眾在(zai)基層就診更有保(bao)障

有人想問「臺灣(wan)的基層醫(yi)療(liao)可(ke)(ke)以(yi)(yi)做(zuo)些(xie)什么?」,在臺灣(wan),基層醫(yi)療(liao)可(ke)(ke)以(yi)(yi)看急性病、慢性病、可(ke)(ke)以(yi)(yi)開藥做(zuo)檢(jian)驗,可(ke)(ke)以(yi)(yi)做(zuo) X 光、內(nei)視鏡(jing)、超(chao)聲波。同時在臺灣(wan)的門(men)診可(ke)(ke)以(yi)(yi)做(zuo)手術(shu)(shu),包括外科(ke)的外傷(shang)縫合、拆線,眼(yan)科(ke)的白(bai)內(nei)障手術(shu)(shu)、眼(yan)皮手術(shu)(shu),婦(fu)產科(ke)的子(zi)宮肌瘤切除(chu),這些(xie)都可(ke)(ke)以(yi)(yi)在門(men)診完成。

另外,現在(zai)(zai)在(zai)(zai)臺灣的(de)基層診所(suo),基本(ben)能夠做到(dao)「你(ni)今天來看病(bing),小(xiao)問題我這(zhe)里解決處理,如果有需要,我就幫你(ni)安排到(dao)醫(yi)(yi)院,甚至幫你(ni)找(zhao)到(dao)醫(yi)(yi)師(shi)找(zhao)到(dao)病(bing)床,讓你(ni)住醫(yi)(yi)開刀治(zhi)療。等病(bing)情(qing)得(de)到(dao)緩解,還會(hui)再(zai)把(ba)你(ni)從醫(yi)(yi)院轉回到(dao)診所(suo),由基層診所(suo)(社區診所(suo))繼續照顧。」

這樣的(de)(de)(de)「一(yi)(yi)條(tiao)龍(long)服(fu)務」,對于(yu)(yu)診所(suo)(suo)來說是必(bi)須要去(qu)經(jing)營的(de)(de)(de)。一(yi)(yi)是診所(suo)(suo)需(xu)要和大(da)醫(yi)(yi)院建立一(yi)(yi)定的(de)(de)(de)熟(shu)悉度,和醫(yi)(yi)院的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)師建立起(qi)必(bi)要的(de)(de)(de)信(xin)任關系;二(er)是有利(li)于(yu)(yu)在過于(yu)(yu)飽和的(de)(de)(de)臺灣診所(suo)(suo)市場(chang),提升自己的(de)(de)(de)競爭力(li),讓病人形成「這家(jia)診所(suo)(suo)/這位(wei)醫(yi)(yi)師是值(zhi)得我托付健(jian)康(kang)照顧的(de)(de)(de)診所(suo)(suo)/醫(yi)(yi)師」的(de)(de)(de)潛在認知。

政(zheng)策(ce)推動(dong),讓醫(yi)院和診所形成(cheng)醫(yi)療資源互補

其實,臺灣在(zai)(zai)二(er)三十年前(qian)跟(gen)現在(zai)(zai)的內地情況很相似,在(zai)(zai)基層很多(duo)都是(shi)自費診所(suo),且大多(duo)看的是(shi)急(ji)性(xing)病,看慢(man)性(xing)病的診所(suo)幾乎不存在(zai)(zai)。

但發展到(dao)現在,臺灣已經有(you)了很完善的(de)四級醫(yi)療,最(zui)上(shang)面是醫(yi)學中心,再(zai)來(lai)是區域醫(yi)院(yuan)(這兩者相當于大陸的(de)三甲醫(yi)院(yuan)),再(zai)來(lai)就是比較(jiao)小型的(de)地區醫(yi)院(yuan),最(zui)后是基層診所。

這樣的(de)(de)轉(zhuan)變(bian),離不開 1995 年在(zai)臺灣開始舉(ju)辦(ban)實(shi)施(shi)的(de)(de)全(quan)民健(jian)(jian)康保(bao)(bao)險(以(yi)下稱全(quan)民健(jian)(jian)保(bao)(bao)),以(yi)及之后「雙(shuang)向轉(zhuan)診」的(de)(de)政策(ce)推動。全(quan)民健(jian)(jian)保(bao)(bao)相當于(yu)大(da)陸的(de)(de)醫保(bao)(bao),兩者概念(nian)相似,臺灣全(quan)民健(jian)(jian)保(bao)(bao)的(de)(de)納(na)保(bao)(bao)率在(zai) 99% ,大(da)陸醫保(bao)(bao)的(de)(de)納(na)保(bao)(bao)率也有 95% 以(yi)上。

在(zai)(zai)全民健保(bao)開始實施(shi)后,從最上面的(de)醫(yi)(yi)學中(zhong)心到小(xiao)醫(yi)(yi)院到基(ji)層診所(suo),實現了(le)資源全面對接。換句話說(shuo),病人到診所(suo)來(lai)看病,一(yi)樣可以享有全民健保(bao),一(yi)樣可以拿(na)跟(gen)醫(yi)(yi)院相同的(de)藥(yao)。雖(sui)然(ran)那時(shi)候全民健保(bao)的(de)給付不是那么(me)的(de)好,但(dan)足以養活基(ji)層的(de)診所(suo)。自那之(zhi)后,在(zai)(zai)臺(tai)灣各個層級(ji)的(de)地方,診所(suo)的(de)數量就逐(zhu)漸(jian)上升起來(lai)。

除此之外,臺灣的(de)衛(wei)生主管機關這幾年在推動(dong)社區(qu)醫(yi)療(liao)全(quan)面進行(xing)雙向垂(chui)直轉診,這也強(qiang)迫著(zhu)醫(yi)院必須跟基層搭上線。

具體來講,在基層(ceng)就診的(de)病(bing)人(ren)如有需(xu)要可以(yi)轉到(dao)醫(yi)(yi)院(yuan)去,醫(yi)(yi)院(yuan)會很(hen)順利的(de)接受,并幫病(bing)人(ren)把需(xu)要在醫(yi)(yi)院(yuan)處理的(de)問題(ti)處理好,醫(yi)(yi)院(yuan)看完之后必(bi)須重新把病(bing)人(ren)轉回基層(ceng)診所,讓病(bing)人(ren)得到(dao)全面性的(de)照(zhao)顧。這(zhe)是(shi)通過(guo)政策,通過(guo)給付(全民健保(bao))來強迫的(de),讓醫(yi)(yi)院(yuan)跟基層(ceng)診所真正地連接在一起,保(bao)障了雙向轉診的(de)質量(liang)。

所(suo)以(yi),醫院(yuan)和基層診(zhen)所(suo)要想形成(cheng)醫療資源(yuan)的互補,必須得用很多的制度去(qu)鼓(gu)勵,去(qu)配合(he)。

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