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醫保個人帳戶即將取消 零售藥店受沖擊 基層市場面臨大洗牌

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文丨趙衡

與城(cheng)鎮職工醫(yi)(yi)(yi)(yi)保相(xiang)比,城(cheng)鄉(xiang)居民醫(yi)(yi)(yi)(yi)保的(de)可(ke)持續性相(xiang)對較弱,這主要(yao)源(yuan)自(zi)其(qi)籌資(zi)水平處于(yu)低位,且過于(yu)依賴(lai)財政補貼。另(ling)一方面(mian),由于(yu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保整體控費(fei)能力不高,導(dao)致醫(yi)(yi)(yi)(yi)保基金的(de)開(kai)支增速連年(nian)超(chao)(chao)(chao)越收入增速,城(cheng)鄉(xiang)居民醫(yi)(yi)(yi)(yi)保的(de)情(qing)況(kuang)尤為嚴重。在2012-2018年(nian)這7年(nian)中,城(cheng)鄉(xiang)居民基本醫(yi)(yi)(yi)(yi)保基金有六年(nian)支出增速超(chao)(chao)(chao)過收入增速,且這七(qi)年(nian)中城(cheng)鄉(xiang)居民基本醫(yi)(yi)(yi)(yi)保的(de)開(kai)支增速有3年(nian)超(chao)(chao)(chao)過40%,可(ke)見(jian)城(cheng)鄉(xiang)居民基本醫(yi)(yi)(yi)(yi)保在費(fei)用增長方面(mian)需(xu)要(yao)更多控制(zhi)措施(shi)。

在近(jin)日發布的《國家(jia)醫療保(bao)(bao)(bao)障(zhang)局(ju) 財政部關于(yu)做好2019年(nian)城鄉(xiang)居民(min)基本醫療保(bao)(bao)(bao)障(zhang)工(gong)作的通(tong)知》(下稱《通(tong)知》)中明確(que)提(ti)到:“鞏固提(ti)高政策(ce)范(fan)圍內住院費用報銷比(bi)例,建立健(jian)全城鄉(xiang)居民(min)醫保(bao)(bao)(bao)門(men)診(zhen)費用統籌及支付機制,重點保(bao)(bao)(bao)障(zhang)群眾負(fu)擔(dan)較重的多發病、慢性(xing)病。把高血(xue)壓、糖尿病等門(men)診(zhen)用藥納入醫保(bao)(bao)(bao)報銷,具體(ti)方案另行(xing)制定。實行(xing)個人(家(jia)庭)賬戶(hu)(hu)的,應于(yu)2020年(nian)底前取消(xiao),向門(men)診(zhen)統籌平穩過(guo)渡(du);已取消(xiao)個人(家(jia)庭)賬戶(hu)(hu)的,不得恢(hui)復或變(bian)相設置。”

這也意味(wei)著爭論多(duo)年的(de)取消(xiao)醫(yi)保個人(ren)賬戶以及推開門(men)診統籌的(de)方案即將(jiang)在城(cheng)鄉居民醫(yi)保中實施。

圖(tu)片來源:攝圖(tu)網(wang)

醫保的個(ge)(ge)人(ren)賬戶早有(you)(you)爭議,其弊端包括賬戶資金沒有(you)(you)被合理有(you)(you)效利用,在(zai)零售端的濫用及套現,賬戶資金不盤(pan)活(huo)即貶值等多(duo)(duo)個(ge)(ge)方面。多(duo)(duo)年來針(zhen)對個(ge)(ge)人(ren)賬戶提(ti)出的改變辦法(fa)主要是門診(zhen)統籌,逐(zhu)步縮減或取消個(ge)(ge)人(ren)賬戶。

中國的醫保(bao)賬(zhang)戶(hu)(hu)儲蓄特(te)性雖符合(he)文化特(te)點,但在門診支出(chu)上并沒有保(bao)險的保(bao)障(zhang)功能,只是用(yong)戶(hu)(hu)在支出(chu)自己歷年(nian)的賬(zhang)戶(hu)(hu)余額。一(yi)旦用(yong)戶(hu)(hu)出(chu)現較高的醫療(liao)費(fei)用(yong),比如慢性病或急癥(zheng)住院,需(xu)要長期服藥和治療(liao),甚至包括一(yi)些自費(fei)藥和項目,醫保(bao)儲蓄賬(zhang)戶(hu)(hu)很難(nan)支持。

而且,城鄉(xiang)(xiang)居(ju)民(min)醫保(bao)的(de)(de)主要開(kai)(kai)支(zhi)在(zai)(zai)住院(yuan)(yuan),如果(guo)在(zai)(zai)低繳費水平的(de)(de)基(ji)礎(chu)上還提供(gong)個(ge)帳資金,將影響(xiang)基(ji)金整(zheng)體的(de)(de)可持續性,尤(you)其是(shi)針(zhen)對大病(bing)醫保(bao)的(de)(de)支(zhi)撐力度(du)。城鄉(xiang)(xiang)居(ju)民(min)基(ji)本醫保(bao)基(ji)金2016年的(de)(de)總開(kai)(kai)支(zhi)為4370億元(yuan),其中(zhong)84%是(shi)住院(yuan)(yuan)開(kai)(kai)支(zhi),而住院(yuan)(yuan)只占城鄉(xiang)(xiang)居(ju)民(min)基(ji)本醫保(bao)享受待(dai)遇人次的(de)(de)7%。從數據(ju)可見,城鄉(xiang)(xiang)居(ju)民(min)醫保(bao)的(de)(de)開(kai)(kai)支(zhi)集中(zhong)在(zai)(zai)住院(yuan)(yuan),開(kai)(kai)通(tong)個(ge)帳不(bu)僅將分(fen)流(liu)部分(fen)資金到門診,也將減少(shao)基(ji)金覆蓋住院(yuan)(yuan)的(de)(de)賠付的(de)(de)能力。

比如,2019年湖南省城鄉(xiang)居民醫保個(ge)人(家庭)賬戶資金共(gong)需劃撥125.7億(yi)元(yuan),可用(yong)于住院統(tong)籌資金規模將減(jian)少57.5億(yi)元(yuan)。

因此(ci),取消醫(yi)保個(ge)帳首先從城鄉居民醫(yi)保開始,并配套門診統籌,將對市場產生較大的影響。

首先(xian),利好(hao)基層(ceng)和醫聯(lian)體(ti)。

將個人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)(zhang)戶取消而實行門診(zhen)(zhen)統籌,則有一部分過去(qu)(qu)選擇(ze)購買零售藥(yao)(yao)店OTC的病人(ren)(ren)可(ke)(ke)能轉化(hua)到基層(ceng)。這(zhe)類病人(ren)(ren)通常是小病病人(ren)(ren),不愿意去(qu)(qu)醫(yi)院就診(zhen)(zhen),也(ye)沒有處方,就直接在醫(yi)保定點零售藥(yao)(yao)店購買OTC,這(zhe)種(zhong)情況目前也(ye)可(ke)(ke)以使(shi)用醫(yi)保個人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)(zhang)戶里(li)的資金購藥(yao)(yao)。但如果個人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)(zhang)戶被取消,從(cong)零售藥(yao)(yao)店購買OTC就屬(shu)自費,原(yuan)使(shi)用個帳的用戶出于這(zhe)個考慮(lv)會(hui)轉向就診(zhen)(zhen)和開藥(yao)(yao)相對方便的基層(ceng)機構,一旦實行門診(zhen)(zhen)統籌,在這(zhe)些基層(ceng)機構看門診(zhen)(zhen)并配藥(yao)(yao)就可(ke)(ke)享受一定比例(li)的報(bao)銷。

在這種轉化背景(jing)下,必須配合另外兩個(ge)條件(jian)才能真(zhen)正做(zuo)到從個(ge)人賬戶到門診統籌后,醫保資(zi)金真(zhen)正有效地利用。

第一(yi),基(ji)(ji)層的(de)(de)藥品(pin)可(ke)及性。部分過去購買OTC的(de)(de)病人也可(ke)能因為其想要的(de)(de)藥在(zai)基(ji)(ji)層無法獲得而轉化(hua)到(dao)三(san)級醫(yi)院就診(zhen),如(ru)果是這樣,則并沒有減(jian)輕醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)使(shi)用的(de)(de)壓力,反倒(dao)將病人導流到(dao)價格最(zui)高的(de)(de)三(san)級醫(yi)院,增(zeng)加了(le)支(zhi)出。因此,如(ru)果取消個人賬戶,則必須保(bao)證基(ji)(ji)層的(de)(de)藥品(pin)可(ke)及性。

第(di)二,對檢查(cha)(cha)的(de)嚴格管理(li)。過去零售(shou)藥(yao)店(dian)購買OTC的(de)支出還僅是(shi)(shi)藥(yao)品,如果(guo)轉(zhuan)化到醫療機構,則可能增加(jia)檢查(cha)(cha)費用,如果(guo)出現為了(le)增加(jia)收入而多用檢查(cha)(cha)的(de)情況(kuang),則也無(wu)法達到醫保基金(jin)的(de)有效使用這一目的(de)。因此(ci),配合檢查(cha)(cha)管控(kong)也是(shi)(shi)必要條件。

圖片來源:攝(she)圖網(wang)

其(qi)次,對零(ling)售藥店帶來沖擊。

中國(guo)的零售藥(yao)(yao)店以(yi)消(xiao)費品(pin)(pin)和OTC藥(yao)(yao)品(pin)(pin)為主(zhu),消(xiao)耗了較大的營(ying)銷(xiao)(xiao)成(cheng)本,銷(xiao)(xiao)售成(cheng)本與行政成(cheng)本兩者相加占總收入的比(bi)例通常在30%左右,而以(yi)處方(fang)藥(yao)(yao)銷(xiao)(xiao)售為核心(xin)的美國(guo)零售藥(yao)(yao)店只有22%左右。

如果取(qu)消醫保個(ge)人賬戶,則OTC業務會受(shou)到極大影響,這一板塊目前(qian)仍(reng)是零售藥店的命脈(mo)。從(cong)青(qing)島在(zai)社(she)區實行(xing)門診(zhen)(zhen)統(tong)籌的發展情(qing)況來看,對(dui)社(she)區進行(xing)門診(zhen)(zhen)統(tong)籌對(dui)當地零售藥店的壓力非(fei)常明顯(xian)。截止(zhi)2016年(nian)初,青(qing)島市食藥監局的數據顯(xian)示,藥店由(you)2013年(nian)底的4800多家減少至3206家,減少了(le)33.2%。

目前在醫(yi)改(gai)降低(di)(di)藥(yao)品價(jia)格(ge)的大環境下,特別是4+7帶(dai)量采(cai)購之后(hou),逐漸出現藥(yao)品價(jia)格(ge)在醫(yi)院低(di)(di)于零售藥(yao)店的情況(kuang),取(qu)消個人賬戶后(hou),零售藥(yao)店的競爭實(shi)力(li)將(jiang)進一(yi)步削弱。

最后,門診統籌將加大醫保(bao)對(dui)基層的(de)監管,引(yin)發基層市場洗牌。

雖然取消個帳和(he)加速門診(zhen)統(tong)籌都有(you)利(li)于基層(ceng),但由于中(zhong)國基層(ceng)整(zheng)體技術能力(li)偏弱(ruo),門診(zhen)病人更多的(de)是將其(qi)視為開藥(yao)手段,這導致基層(ceng)醫保(bao)浪費和(he)流(liu)失嚴重(zhong)。近日北(bei)京市醫保(bao)局表示,一(yi)些醫療(liao)(liao)機構(gou)引導患者過度就(jiu)醫,有(you)社區(qu)一(yi)級(ji)的(de)醫療(liao)(liao)機構(gou),年(nian)醫療(liao)(liao)費用最高(gao)的(de)竟達近億元。

如果(guo)醫(yi)保推(tui)動(dong)門(men)診統(tong)籌展(zhan)開(kai),勢必將(jiang)加大對(dui)基層醫(yi)療(liao)機構(gou)的監管,從而推(tui)動(dong)基層診療(liao)規范化,當前(qian)存(cun)在基層市場(chang)的問題將(jiang)提(ti)早(zao)獲得(de)治理,這(zhe)對(dui)希望借助基層等第三終端來(lai)拓展(zhan)的藥企和器械機構(gou)都將(jiang)帶來(lai)較(jiao)大影響。

總之,取(qu)消居民(min)醫保個帳(zhang)和加速門(men)診統(tong)籌的推進都將深入(ru)影響基層市場(chang),尤(you)其是縣(xian)級以下(xia)的農(nong)村市場(chang),對(dui)市場(chang)的判(pan)斷需要(yao)及早做出改(gai)變。

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