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大病保險報銷比例提高至60% 提高保障成為趨勢

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2019年3月5日,第十三屆全國人大(da)二次會議的(de)政府工作報(bao)告中提(ti)到“繼續提(ti)高(gao)城鄉居民基本(ben)醫保(bao)和(he)大(da)病(bing)(bing)(bing)保(bao)險保(bao)障水平(ping),居民醫保(bao)人均財政補助標(biao)準增加30元,一(yi)半用(yong)于大(da)病(bing)(bing)(bing)保(bao)險。降低并(bing)統一(yi)大(da)病(bing)(bing)(bing)保(bao)險起付線(xian),報(bao)銷比例(li)由50%提(ti)高(gao)到60%,進一(yi)步(bu)減輕(qing)大(da)病(bing)(bing)(bing)患者(zhe)、困難群眾醫療(liao)負(fu)擔(dan)。”這是在推出大(da)病(bing)(bing)(bing)醫保(bao)后首(shou)次明確提(ti)高(gao)報(bao)銷比例(li)并(bing)降低和(he)統一(yi)大(da)病(bing)(bing)(bing)保(bao)險的(de)起付線(xian)。

近(jin)年來(lai),作為主要(yao)支(zhi)付方(fang)的(de)(de)(de)醫保覆蓋(gai)面重(zhong)心明顯偏向住院、嚴(yan)重(zhong)慢性(xing)病和(he)大(da)病,因為在這些(xie)(xie)方(fang)面的(de)(de)(de)原(yuan)有(you)保障較(jiao)弱,大(da)病患者有(you)因病致貧的(de)(de)(de)風險。支(zhi)付方(fang)在這些(xie)(xie)方(fang)面提高報銷比例(li)將成為長遠的(de)(de)(de)趨勢。從(cong)此次(ci)政府工作報告來(lai)看,城鄉居(ju)民基(ji)本醫保提高保障有(you)幾個明顯的(de)(de)(de)特征。

首先,支付的(de)資金(jin)從哪里來?從過去幾(ji)年(nian)的(de)支持來看,加(jia)大(da)財政(zheng)補(bu)(bu)助(zhu)(zhu)將是主要的(de)方式(shi),目前(qian)財政(zheng)補(bu)(bu)助(zhu)(zhu)占城鄉居(ju)民基本醫(yi)保繳費的(de)比(bi)例(li)已經達到(dao)74%以上。2019年(nian)的(de)政(zheng)府(fu)工作(zuo)報告也明確了加(jia)大(da)對(dui)城鄉居(ju)民基本醫(yi)保財政(zheng)補(bu)(bu)助(zhu)(zhu),這(zhe)是繼2018年(nian)人均(jun)財政(zheng)補(bu)(bu)助(zhu)(zhu)標準增加(jia)40元(yuan)后再次提高(gao)30元(yuan),城鄉居(ju)民醫(yi)保財政(zheng)補(bu)(bu)助(zhu)(zhu)將由(you)每(mei)人每(mei)年(nian)490元(yuan)提高(gao)到(dao)520元(yuan)。如(ru)果(guo)沒有政(zheng)府(fu)的(de)持續投(tou)入,這(zhe)種籌資模式(shi)很難支持老齡化社(she)會的(de)醫(yi)療(liao)支出。

第二,各(ge)地(di)統(tong)籌醫(yi)保資金(jin)的(de)(de)(de)能(neng)(neng)力差(cha)(cha)異(yi)很(hen)大(da),如何縮小(xiao)各(ge)地(di)籌資和保障的(de)(de)(de)差(cha)(cha)異(yi)。目前大(da)病保險的(de)(de)(de)資金(jin)籌措辦法(fa)是(shi)從城鄉居民醫(yi)保基(ji)金(jin)中撥(bo)出(chu)一(yi)(yi)(yi)(yi)部分(fen),不(bu)再額外個(ge)人繳費。每個(ge)省的(de)(de)(de)籌措方式還不(bu)一(yi)(yi)(yi)(yi)樣,有(you)(you)的(de)(de)(de)是(shi)分(fen)到地(di)級縣級的(de)(de)(de),每個(ge)地(di)區經濟條件不(bu)同,人口結構不(bu)一(yi)(yi)(yi)(yi)樣,這導致有(you)(you)的(de)(de)(de)地(di)方資金(jin)相對充(chong)足,有(you)(you)的(de)(de)(de)地(di)方則很(hen)緊張,各(ge)地(di)操作上的(de)(de)(de)難(nan)度差(cha)(cha)異(yi)性非常大(da)。加大(da)財政補助是(shi)一(yi)(yi)(yi)(yi)個(ge)方面(mian),未來提高(gao)統(tong)籌層次(ci)可(ke)能(neng)(neng)也(ye)是(shi)不(bu)可(ke)避免(mian)的(de)(de)(de)主(zhu)要方法(fa)。合并的(de)(de)(de)好處還在(zai)于(yu)(yu)統(tong)一(yi)(yi)(yi)(yi)管理,有(you)(you)助于(yu)(yu)支(zhi)付方強勢(shi)的(de)(de)(de)發展需求。

除了資(zi)金(jin)(jin)統籌,還(huan)有就是(shi)資(zi)金(jin)(jin)分撥用于大(da)病(bing)(bing)保(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)比(bi)例(li)(li)到底怎樣才(cai)最合適。目前大(da)病(bing)(bing)保(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)資(zi)金(jin)(jin)和居(ju)民基本醫(yi)保(bao)的(de)(de)(de)(de)資(zi)金(jin)(jin)處于同一個(ge)資(zi)金(jin)(jin)池,而長(chang)期看這(zhe)個(ge)資(zi)金(jin)(jin)池面臨(lin)入不敷出(chu)(chu)的(de)(de)(de)(de)風險(xian),劃(hua)(hua)撥到大(da)病(bing)(bing)保(bao)險(xian)的(de)(de)(de)(de)比(bi)例(li)(li)非常關鍵(jian)。比(bi)例(li)(li)過低可能(neng)(neng)導致保(bao)障不足(zu),比(bi)例(li)(li)高(gao)了又浪費。影響這(zhe)個(ge)比(bi)例(li)(li)的(de)(de)(de)(de)因素(su)包括幾方面,當(dang)地的(de)(de)(de)(de)經濟實力,人口結(jie)構導致的(de)(de)(de)(de)繳費情(qing)況和醫(yi)療支出(chu)(chu)情(qing)況,當(dang)地的(de)(de)(de)(de)醫(yi)療價格,大(da)病(bing)(bing)患病(bing)(bing)率等,必須(xu)要綜合考(kao)量才(cai)能(neng)(neng)得(de)出(chu)(chu)合理(li)的(de)(de)(de)(de)劃(hua)(hua)撥比(bi)例(li)(li)。

第三,更(geng)(geng)深(shen)一層的(de)問題(ti)則是(shi)如何控(kong)(kong)制醫(yi)療費(fei)用(yong)(yong)。支付方節流的(de)核心手(shou)段是(shi)通(tong)過(guo)嚴格控(kong)(kong)制醫(yi)院,砍掉藥(yao)(yao)品價格的(de)虛(xu)高成(cheng)分(fen),這將(jiang)有助于支付方更(geng)(geng)有效率地運(yun)用(yong)(yong)資金池。自從國家醫(yi)保局成(cheng)立以來(lai),通(tong)過(guo)4+7藥(yao)(yao)品集中采購(gou)來(lai)擠(ji)壓不合理(li)(li)用(yong)(yong)藥(yao)(yao)開支,打擊騙保和(he)發展飛行檢查制度都(dou)有助于嚴格控(kong)(kong)制醫(yi)院。接下來(lai)的(de)DRG試(shi)點和(he)醫(yi)療服務價格調整(zheng)都(dou)將(jiang)更(geng)(geng)精細化的(de)管理(li)(li)醫(yi)療服務,改變過(guo)去粗放(fang)的(de)監(jian)管模式。

第四,從(cong)發展(zhan)趨勢來(lai)看,通過(guo)提高醫(yi)(yi)保的(de)(de)保障增加(jia)住(zhu)院和(he)大病(bing)(bing)(bing)覆蓋(gai)面(mian)不僅是(shi)(shi)中央也是(shi)(shi)地(di)(di)方政府未(wei)來(lai)的(de)(de)發展(zhan)方向(xiang)。此次(ci)降低并統一大病(bing)(bing)(bing)保險(xian)起付線(xian)和(he)將(jiang)大病(bing)(bing)(bing)保險(xian)報銷比(bi)例從(cong)50%提高到60%是(shi)(shi)從(cong)國(guo)家層面(mian)提升保障的(de)(de)實際(ji)舉措(cuo)。而在過(guo)去五年,部分地(di)(di)方政府也開展(zhan)了基(ji)于(yu)單個(ge)地(di)(di)區的(de)(de)醫(yi)(yi)保補(bu)充(chong)措(cuo)施,青島、深(shen)圳作(zuo)為城市展(zhan)開了補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)保,河(he)南針(zhen)對(dui)困難人群(qun)的(de)(de)大病(bing)(bing)(bing)補(bu)充(chong)保險(xian)。從(cong)籌資(zi)角(jiao)度(du),人口(kou)流入(ru)地(di)(di)區更有實力(li)通過(guo)財政補(bu)貼和(he)進一步籌資(zi)來(lai)建立補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)保資(zi)金池。從(cong)民(min)生(sheng)角(jiao)度(du),未(wei)來(lai)可能(neng)會有多地(di)(di)建立針(zhen)對(dui)困難人群(qun)的(de)(de)補(bu)充(chong)醫(yi)(yi)保,這將(jiang)成為經濟(ji)收(shou)入(ru)較低人群(qun)的(de)(de)醫(yi)(yi)療保障安(an)全網(Safety Net),緩(huan)解因病(bing)(bing)(bing)致窮(qiong)的(de)(de)民(min)生(sheng)壓力(li)。

從政策發(fa)展(zhan)的(de)(de)(de)趨勢來看,在高風(feng)險(xian)的(de)(de)(de)住院(yuan)、嚴重(zhong)慢性(xing)(xing)病(bing)和大病(bing)領(ling)域增加(jia)補(bu)充(chong)保(bao)(bao)(bao)障將成(cheng)為趨勢。大病(bing)醫保(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)廣(guang)覆(fu)蓋將成(cheng)為必(bi)然。但是,大病(bing)治(zhi)療是一(yi)個長(chang)期(qi)而復(fu)雜的(de)(de)(de)過程,按(an)照(zhao)目前的(de)(de)(de)被動理(li)賠模式(shi),無論是醫保(bao)(bao)(bao)還(huan)是商業保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司都沒有辦法防控治(zhi)療中的(de)(de)(de)風(feng)險(xian),也很難就整個治(zhi)療方案的(de)(de)(de)合(he)理(li)性(xing)(xing)進行評估從而進行合(he)理(li)有效的(de)(de)(de)支(zhi)付。對(dui)于醫院(yuan)的(de)(de)(de)監管和影響力若加(jia)上在醫保(bao)(bao)(bao)資金緊張,會讓(rang)大病(bing)醫保(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)長(chang)期(qi)風(feng)險(xian)變(bian)得更高。不過,隨著國家(jia)醫保(bao)(bao)(bao)局(ju)逐漸加(jia)大對(dui)服務(wu)方的(de)(de)(de)監管,支(zhi)付方逐漸強勢將改變(bian)這一(yi)局(ju)面(mian),也有利于資金更合(he)理(li)的(de)(de)(de)使用。

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